河南省高等教育自学考试前置学历信息复查申请表

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

学历形式

统招/自考/成教/其他

毕业时间

证书编号

本科注册信息

姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

证书编号

信息不一致项目

专科证内容

本科证内容

不一致
     原因

证明材料目录:1、第二代居民身份证原件及复印件；2、专科毕业证原件及复印件；3、其它证明材料的原件（由申请人逐一详细列出并附后）：

申请人承诺：以上均为个人真实信息，证明材料均由本人提供且真实有效。若以上承诺有任何不实之处，一切后果由本人承担。
     申请人签名：                    年    月      日

省辖市（县）
     招办
     审核意见

审核人签名：                      年    月    日