自考保险毕业论文：新农合单病种定额支付改革的利益群体探究

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新农合单病种定额支付改革的利益群体探究

1单病种定额付费

单病种定额付费是指对某一单纯性疾病费用进行测算的基础上制定相应的支付标准，是患者从入院到最终达到临床治愈标准出院的整个治疗过程中所发生的各类就医费用总和。患者在支付费用时，只有一项单病种的总费用。因此，无论患者的实际就医费用是多少，都将按照单病种支付标准来付费。

已有研究表明，单病种定额付费有利于克服医疗服务提供方过度供给的弊端，减少药品费用，降低医疗材料消耗，增加医务人员的技术劳务价值，进而优化医疗费用的构成；[2]同时，单病种定额付费促使医疗服务提供方依据规范的标准进行诊疗，有利于提高医疗服务质量；[3]单病种定额付费可以降低就医门槛，减轻患者的疾病经济负担，缓解医患关系。

2利益相关者理论

利益相关者是指能影响组织目标实现或受这种实现影响的团体和个人。利益相关者理论最先应用于企业管理中，该理论认为职工、用户、社区等其他利益相关者也应当同股东一样追求企业利益的最大化。目前该理论在卫生政策领域也得到了广泛应用，主要用来分析卫生行政部门、医疗保险经办机构、医疗机构及患者等各方利益主体的利益行为和关系。

新农合支付方式改革旨在鼓励医院控制成本，降低医疗费用，有效利用医疗卫生资源，保障医疗服务质量，提高参合农民受益水平。在新农合支付方式的过程中也存在诸多利益相关者，主要为参合农民、医疗机构及医务人员、卫生行政部门和新农合经办中心。通过分析新农合支付方式改革中利益相关者的角色定位和利益诉求等可能影响政策制定过程的特征和能力，[7]从而优化支付方式，实现各方利益均衡。

陕西省镇安县于2003年实行新农合单病种定额付费制，是全国较早的试点县，其改革措施比较典型。因此，本研究以镇安县新农合单病种定额付费为研究对象，结合利益相关者理论，从主要利益相关者、关键利益相关者和权威利益相关者三个视角进行分析，为建立利益平衡机制提供依据。

2.1主要利益相关者-参合农民

参合农民是单病种定额付费改革的主要受益者，具体表现为降低实际医药费用。单病种定额付费是在患者开始治疗前就明确治疗费用，提高了医疗信息的透明度，可以有效控制医疗费用上涨，因此，参合农民持肯定的态度。

从表1可以看出，镇安县2010年-2013年单病种平均住院费用基本持平，而非单病种定额付费的平均费用增长速度明显高于单病种付费，且单病种付费的次均住院费用明显低于非单病种付费，表明单病种定额付费有利于保障参合农民的利益。

2.2关键利益相关者-医疗机构及医务人员

单病种定额付费要求同一病种在同一等级医院（如乡镇卫生院、县医院）采取统一的收费标准，医院对新农合规定的各单病种没有以往的收入自主权。医院要获得治疗的费用结余，与此同时不得降低服务质量，会迫使医院规范其医疗行为，提高医疗技术水平、控制成本，提高效率及病床使用率，缩短平均住院日。

关键利益相关者主要包括乡镇卫生院和县级医疗机构及其医务人员。与未实行单病种支付前按项目支付方式相比，单病种有助于控制医疗费用过快增长，并且由于单病种定额支付方式的实施降低了病人住院“门槛费”,一定程度上减轻了病人的经济负担，使得住院人次有较大幅度的增长，医院总业务收入及医务人员的收入也会随之增长。但由于乡镇卫生院与县医院的职能差异导致疾病的种类及严重程度等方面也存在差异，进而促使单病种住院人次在乡镇和县级医院所占住院总人次的比例不同。县级医院收治病人中病情更为复杂，一些病种、病情并不适宜单病种支付方式，在新农合单病种支付实际实施中也产生医疗风险和医患矛盾等问题，需要政府和相关管理部门根据实际情况进行动态调整。

表2说明了镇安县乡镇卫生院和县级医疗机构2010年-2013年单病种与非单病种住院人次的基本情况，乡镇卫生院的住院人次总体增加了55%,单病种住院人次占总住院人次的比重保持在86.25%~87.74%之间；县级医疗机构的住院人次总体增加了47%,单病种住院人次占总住院人次的比重保持在61.44%~65.04%之间，均低于乡镇卫生院。

2.3权威利益相关者-卫生行政部门和新农合经办中心

卫生行政部门和新农合经办中心在各利益相关者中处于领导地位，其主要职责在于规范与协调其他利益相关者的行为和利益。单病种定额付费制作为一种可以引导医院主动控费的支付方式，能够促进医疗资源及医疗服务的规范化以及标准化建设，规范医疗人员的诊疗行为，减少或避免诱导需求，因此卫生行政部门和新农合经办中心持肯定及支持态度。

在新农合单病种定额付费改革的过程中，卫生行政部门和新农合经办中心至少应该起到两个方面的作用：首先，要平衡参合农民和医疗机构的利益，因为保障参合农民的利益是该支付方式改革的根本目的，而医疗机构的利益也不容忽视。如果医疗机构的利益得不到保障，会影响医疗服务的提供数量、质量，最终会使参合农民的利益受损。因此，必须实现二者利益的平衡。实行单病种定额付费后，镇安县在平衡参合农民和医疗机构的利益方面实现了较好的效果。其次，要确保新农合基金安全使用。单病种定额付费的病种数、定额标准、补偿比例等都会影响新农合基金的使用。表3展示了镇安县乡镇卫生院和县级医疗机构2010年-2013年的实际补偿比情况，乡镇卫生院的实际补偿比保持在77.64%~90.87%之间；县级医疗机构的实际补偿比保持在51.63%~60.53%之间，研究结果表明镇安县新农合单病种付费的支付水平较高，新农合基金得到了安全使用。

3各方利益均衡

通过对单病种定额付费改革的利益相关者的分析，笔者可以得出以下结论：参合农民是单病种定额付费的主要受益者。但由于医疗信息的不对称性，仍然处于弱势地位。因此，需要进一步实行信息公开制度，保障参合农民在选择医疗机构、预期治疗费用上的权益，维护新农合支付方式改革的合理运行。

县级医疗机构由于其住院病人病情较乡镇卫生院复杂，单病种定额支付的实施有一定的局限性。应该科学合理地制定单病种定额标准以及能够根据实际需要进行动态调整，以保障医院、医生合理收益、促进医疗机构健康发展。此外，要充分调动、发挥县乡两级医疗机构的主观能动性，有效激励医务人员提高自身的医疗技术水平，规范医疗行为，避免医疗服务质量下降。

卫生行政部门和新农合经办中心是单病种定额付费改革的主要推动力量，要深入推进改革的进行，需要分析构成参与者利益的影响因素，权衡各方利益，完善相关制度安排和法律规范，构建医疗信息交流平台，加强监督与管理机制。

单病种定额付费制度作为预付制的一种，能够控制医疗费用的过快增长，是目前我国新农合支付方式改革中主要推行的一种制度方式，但单一纯粹的单病种付费模式会诱使利益相关者做出趋利行为，从而导致制度的不平衡，影响制度的持久运行。因此必须探讨一种混合支付方式，吸取按项目付费、总额预付、按病种收费等各种支付方式的优势，产生更有效的激励与约束机制。

〔参考文献〕

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