07484社会保障学自考资料：医疗保险

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医疗保险

83、医疗保险是社会保险中最古老的保险项目，它首创于德国。

84、医疗保险的含义：国家通过立法对被保险人非因工疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力并失去收入时，提供一定物质帮助以维持其基本生活的一种社会保险。它包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险以及意外死亡残废保险。

85、医疗保险的作用：有利于保障劳动者及家属的生活稳定、有利于提高国民健康水平、有利于维持劳动者的再生产、有利于经济发展和社会进步。

86、医疗保险是一种强制保险。医疗范围一般包括所有雇员和其他有关人员。

87、医疗保险给付：被保险人因疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无法获得报酬期间由政府和社会给予现金补助和提供医疗服务，以填补被保险人的收入损失，维持其本人及家庭的正常生活的行为。

88、享受医疗保险给付的资格条件：

1）被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。

2）被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。

3）被保险人必须达到规定的工作期限。

89、医疗保险的给付方式：

通常有现金给付和医疗给付两种。

1）现金给付：是补偿被保险人因疾病或以致残废、死亡而无法工作时的费用。分为疾病给付、残废给付、死亡给付。

（1）疾病给付：第一，等待期：是被保险人因疾病或患病后取得现金给付所需要等待的时间。

第二．给付标准：主要有比例给付方式和均等给付方式。第三，给付期限：是被保险人因疾病或患病后享有现金给付的期限。

2）医疗给付：是指对被保险人提供各种医疗服务。

90、医疗保险的基金来源：实行医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。

91、我国医疗保险制度：根据劳动者从事的工作性质不同，采用“双轨”制，即医疗保险分为企业单位职工的医疗社会保险和国家机关、失业单位工作人员的医疗保险。即通常所说的劳动医疗和公费医疗。

1）劳保医疗：1951年的《劳保条例》是基础，1953年的《劳保条例》是主导，以后所有的条例和规定是补充。

2）公费医疗：始建于1952年6月。

3）合作医疗：主要是指我国农村集体经营在资源互利基础上组织起来的一种医疗保险制度。这种制度服务的对象主要是广大农民，其经费由参加者和所在乡村共同筹集。

4）自费医疗：完全由个人承担医疗费用的医疗制度。对象主要是农民、个体工商户和没有正式工作的城镇居民。

92、劳保医疗与公费医疗的区别：

1）实施范围上——劳保医疗的实施范围是企业；公费医疗的实施范围是国家机关、社会团体和事业单位

2）对象——劳保医疗的对象主要是企业职工；公费医疗的对象是国家机关、社会团体和事业单位的职工及离退休人员，还包括国家正式批准的高等院校在校学生和复原回乡的二等以上残废军人。

3）管理体制和经费来源——劳保医疗经费按企业工资总额的定比例，连同职工福利费一并提取；公费医疗由各级卫生行政管理部门公费医疗管理委员会下设公费医疗办公室进行管理，其经费全部依靠财政拨款。

93、传统医疗保险的弊端：

1）国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾

2）少数人享受医疗保险与大多数人不享受医疗保险的矛盾

3）医疗供不应求与消费并存的矛盾

4）医疗保健需求的无限性与资金来源地有限性之间的矛盾

5）企业负担过重，苦乐不均与公平竞争之间的矛盾

6）现行的医疗保险体制与我国医疗水平提高之间的矛盾

94、造成我国传统医疗保险体制的原因：

1）传统的经济体制是制约我国医疗保险发展的根本原因

2）传统医疗保险制度本身的弊病，是制约我国现代化医疗保险发展的又一重要原因

3）现行的医疗保险制度使医疗和管理相脱节

4）医疗机构对医疗保险基金不直接管理，又缺乏社会统一的管理机构，也会造成监督不严，使用浪费的现象。

95、我国改革医疗保险的可行性：

1）我国经济体制改革的深入发展，劳动用工制度和分配制度的改革，包括改革劳动人事制度，客观上扩大了人们对医疗保险的需求；按劳分配制度的进一步实施，为医疗保险的改革提供了经济基础。

2）社会主义市场经济的发展，导致劳动力市场的形成，由于劳动力的流动，既为全社会实行统一的医疗保险产生了必要，也为其推动医疗保险提供了可能

3）随着社会主义市场经济发展、金融帒场的完善、为保险资金的运行创造了条件从而为开展医疗保险创造了条件

4）国内外医疗保险的改革和发展，提供了可供借鉴的经验。

96、德国疾病保险制度：

1）保障对象：一般工人及职员、农民、矿工、公务员、牧师。一般强制保险包括：劳工、年收入再一定标准以下的职员、年仅受益者、失业者及个体劳动者。

2）疾病保险的给付：（1）被保险人因病丧失工资收入时发给疾病补助金（2）医疗补助（3）家庭补助

3）组织机构：地区疾病基金会、企业疾病基金会、同业疾病基金会、农业疾病基金会、还远疾病基金会、矿工共济组织、职工补充基金会

4）疾病保险金的来源：劳资双方所交纳的保险费，通常个负担一半

5）疾病保险费用抑制措施：（1）限制医生诊断报酬的上涨（2）统一药剂部分分担额（3）限制年金受益者完全不负担医疗费用的范围（4）规定医院经营者的负担额占10%，补助投资负担额占5%（5）调整各疾病基金会对于年金受益者疾病保险给付负担的经费差距（6）设置医疗保障制度审议会

97、英国的国民医疗保健制度：

1）适用对象：全体公民和境内居民

2）医疗给付服务范围：治疗、住院、药品、医疗器械、护理等。

需要被保险人负担的医疗费用包括：5英镑以下的牙科费用，6.15英镑以下的配眼镜费用（儿童免费）。儿童不需要负担任何费用，被保险人的亲属也可以享受同等的保障。

2)疾病津贴：每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于950英镑的自雇者，在其因病儿丧失工作收入时，可发给疾病津贴。

3）特点：（1）国民医疗保健制度由国家统一管理（2）实行全面普遍保障制，保险范围及其广泛（3）保险项目设置较完备，保障水平相等（4）国家在社会保险财政方面扮演重要角色，国家拨款占国民医疗保险费的比例高达90%

4）抑制医疗费用高增长的措施：

(1)对医生所开处方进行严格监督，对制药公司在广告费用等方面严格控制

（2）提高患者部分负担医疗费用的比重，削减国家用于保健的费用

（3）重组国民保健服务组织。——1973年和1974年制定的《国民保健服务重组法》，设置了四种机构：保健服务监理委员会、医疗咨询服务、惩戒委员会、设立保健协会

98、美国医疗保险制度：

1）保障对象：慢性肾病患者，65岁以下的残障者及具有领取铁路员工退休给付两年以上资格者。

2）给付条件：有年龄及身份等的限制

3）给付内容：（1）住院保险，有三种基本医疗给付，即住院、住院后专门护理服务及家庭保健服务。

（2）辅助医疗保险，为自愿保险，提供强制保险所部包括的一些服务供应，以及协助支付医师服务、医院门诊、家庭保健、辅助器具等费用。

4）经营机构：美国联邦政府主管医疗保险的机构、民营保险公司、蓝十字、蓝盾协会、保健维护组织

5）抑制医疗费用上涨的措施：

（1）抑制住院费用的措施

（2）设置专业基准审查委员会

（3）提高患者部分负担医疗费得比率

（4）设置保健维护组织（HMO）

(5)制定《国民保健加护及医疗资源开发法》

99、日本保健保险制度：

1922年日本首先制定健康保险法案，1961年期实施全面健康保险。

1）保障对象：其一是以一般雇员为对象的健康保险，其二是以特殊职业的雇员为对象的船员保险，其三是以非被雇佣者为对象的国民健康保险。

2）给付条件：离职的受益人在丧失被保险人资格的一年内仍可继续享有医疗给付。其他人只要参加了此项保险，无论是由企业或个人缴纳了保险费，均可享有申请保险给付的权利

3）给付内容：疾病津贴、丧葬费、医疗补助

4）享受内容：国民健康保险给付采用提供医疗服务的方式。服务范围包括诊断、治疗、药品、器械、住院、交通等，被保险人需负担全部费用的30%。

5）日本健康保险的最高行政监督机关为厚生省建立保险局，由社会保险厅负责对全国的业务管理。

6）抑制保险费上涨的对策：

日本健康保险来源于被保险人、雇员与政府。

1）调高保险费措施2)补助财务困难的组合3）增加收益患者部分负担额4）老人医疗保险财源对策5）全面修正药价基准

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