03322劳动和社会保障法自考资料：医疗保险(含生育保险)法律制度

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医疗保险(含生育保险)法律制度

1、健康定义。（识记）

答：健康是疾病和虚弱的反义词，即良好的身心适应状态。

健康保障即抵御疾病风险和保障公民健康的制度安排。（关键词）

公民健康保障的主要模式有哪些？（课后1）

答：国家保健服务模式、社会医疗救助模式、医疗保险模式。

2、社会医疗救助。（领会）

答：社会医疗救助及国家对特定困难人群提供基本医疗救治的制度安排。社会医疗救助法是各国疾病风险保障体系中最基本的制度。其法律特征如下：(1)资金来源主要是国家财政预算和当年财政支出；(2)救助对象是达到法定标准的特困群体；(3)救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费医疗服务；(4)医疗救助提供最低水平的医疗救治。

3、国家保健服务。（领会）

答：国家保健服务是全民保障制度安排的最高阶段，法律特征如下：(1)大部分资金来源于税收和财政支出。(2)保障对象是全体公民与合法居住的居民。（3）保健水平通常是有所限制。(4)保健方法主要是政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗保健服务，通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。

4、医疗保险。（领会）（关键词）

答：医疗保险是基于参保人缴费建立医疗保险基金，由第三方管理基金并支付医疗费用，为参保人分担疾病治疗费用的制度安排。医疗保险包括两种类型：社会医疗保险和商业医疗保险。

1．社会医疗保险

社会医疗保险即通过参保人缴费建立公共基金，进行非市场化运作的医疗保险计划。它充分体现雇员、雇主和政府三方共同负责的原则。其法律特征如下：(1)由国家、雇主和雇员共同筹集资金。(2)雇主和雇员必须依法参保并按规定缴纳保费。(3)由公共组织按照非营利的方式进行管理。(4)提供有限的医疗服务。(5)由于第三方支付医疗费用，道德风险较多。

2．商业医疗保险

商业医疗保险即通过参保人缴费建立公共基金，进行市场化运作的医疗保险计划。其法律特征如下：(1)由雇主出资或双方缴费建立公共基金。(2)经办机构包括营利机构和非营利机构。(3)提供有限的医疗服务。(4)由于第三方支付医疗费用，道德风险较高。

5、储蓄医疗。（领会）

答：自我健康保障即医疗风险储蓄，包括强制性储蓄计划和自愿储蓄计划、雇主储蓄计划和个人储蓄计划。其法律特征如下：(1)由雇主和雇员缴费建立个人医疗保险基金。(2)由政府统一管理医疗保险基金。(3)建立个人账户，个人可以依法购买一定比例的商业保险以支付特殊项目的医疗费用。(4)由个人决定医疗保险费用的支出，没有第三付费方，道德风险较低。(5)退休人员不再缴费，依靠在职期间储蓄支付医疗费用。(6)政府对穷人提供各种类型的医疗补助。

6、医疗保险立法宗旨和目标、调整对象、筹集资金、待遇支付方法。（识记）

答：医疗保险法的主要特征：(1)医疗保险关系即医、患、保三方关系。(2)第三方付费。(3)强制参保以最大限度地坚持社会互济原则。(4)特别强调医疗服务的方便性和可及性。

医疗保险法是政府介入公民健康保障的手段。因为：(1)很多公民不理智，健康时不愿为可能遇到的疾病风险进行储蓄。(2)信息不对称。

医疗保险法的主要内容

医疗保险立法首先要明确其立法宗旨和目标。

医疗保险立法要对下列事项作出明确具体的规定：(1)调整对象和覆盖人员；(2)筹集资金和记账方法；(3)行政管理和经办组织；(4)定点医疗机构和药店的规定；(5)医疗服务项目；(6)医疗费用结算；(7)医疗保险合同即医疗机构和保险经办机构之间明确相互权利义务关系的合同；(8)待遇支付即病假津贴支付、医疗费用报销的条件、标准和方式；(9)信息披露和交流程序；(10)医疗保险争议和处理程序。

制定医疗保险目录的意义在于“控制医疗成本，以保障最基本的医疗服务”。

7、医疗保险合同。（领会）

答：1、医疗保险合同定义（关键词）

根据国务院《医改决定》的规定，医疗保险经办机构与定点医院和定点药店签订医疗保险合同，规定医疗服务水平和付费方法。

2、医疗保险合同的主体

医疗保险合同的主体，一方是医疗保险经办机构，另一方是定点医院和定点药店。

3、医疗保险合同的主要内容

医疗保险合同的主要内容，是规定法定医疗服务项目、范围、质量、期限和付费标准及方法，明确双方当事人的责任，权利和义务。

医疗保险合同期限为1年。

医疗保险涉及多方社会主体，需要建立社会基金和社会契约机制，医疗保险合同是运作社会医疗制度的核心机制。

8、医疗保险社会统筹、个人账户定义。（识记）（关键词）

答：社会统筹即建立在地市级由政府统一管理的公共医疗保险基金。

个人账户即以个人名义建立的医疗保险储蓄。

中国医疗保险制度的现状和主要内容是什么？（课后2）

9、中国医疗保险改革的基本原则。（领会）（课后2）

答：1．“广覆盖”和“低水平”的立法原则；

“广覆盖”即城镇所有用人单位和职工均应当依法参加国家医疗保险。

“低水平”即基本医疗保险水平要与中国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

2．建立多支柱的医疗保险体系；

3．社会统筹与个人账户相结合。

10、多支柱的医疗保险体系。（领会）

答：1、《医改决定》规定，国家建立基本医疗保险。

2、企业建立补充医疗保险，允许企业在工资总额4%以内为职工建立补充医疗保险，用以支付最高支付额以上的医疗费。

3、鼓励个人购买商业健康保险。

11、简单应用：国务院《医改决定》的主要内容，描述中国社会医疗保险的主要特点和制度框架。（课后2）

答：国务院《医改决定》的主要内容

1．覆盖范围

城镇所有用人单位。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

2．筹集资金和缴费办法

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位6%，个人2%。

3．记账方法

建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。

4．待遇支付

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

5．基金管理

健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

6．医药目录

确定基本医疗保险的服务范围和标准。

7．定点和合同管理

基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。

8．建立企业补充医疗保险

为了提高职工的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险计划。

12、综合应用：本章知识，描述医、患、保三方关系及医疗保险的工作流程。

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