05151劳动与社会保障自考资料：医疗保险(含生育保险)法律制度

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医疗保险(含生育保险)法律制度

第一节医疗保险法概述

一、健康和健康保障

(一)健康

健康是疾病和虚弱的反义词，即良好的身心适应状态。

(二)健康保障

健康保障及抵御疾病风险和保障公民健康的制度安排。疾病风险与其他社会风险相比较具有如下特点：(1)风险的不可预见性；(2)风险损失的严重性(甚至是毁灭性)；(3)风险源的复杂性；(4)对他人的危害性。

医疗保险指分担疾病风险的制度安排，包括提供医疗服务(疾病治疗)和分担医疗成本(报销医疗费用)。

医疗保险是健康保障的重要组成部分。

健康保障制度已经经历了三个历史阶段，即家庭保障阶段、国家保障阶段和社会保障阶段。

二、医疗保险法

(一)医疗保险法的定义和特征

医疗保险法的主要特征：(1)医疗保险关系即医、患、保三方关系。(2)第三方付费。(3)强制参保以最大限度地坚持社会互济原则。(4)特别强调医疗服务的方便性和可及性。

医疗保险法是政府介入公民健康保障的手段。因为：(1)很多公民不理智，健康时不愿为可能遇到的疾病风险进行储蓄。(2)信息不对称。

(二)医疗保险法的主要内容

医疗保险立法首先要明确其立法宗旨和目标。

医疗保险立法要对下列事项作出明确具体的规定：(1)调整对象和覆盖人员；(2)筹集资金和记账方法；(3)行政管理和经办组织；(4)定点医疗机构和药店的规定；(5)医疗服务项目；(6)医疗费用结算；(7)医疗保险合同即医疗机构和保险经办机构之间明确相互权利义务关系的合同；(8)待遇支付即病假津贴支付、医疗费用报销的条件、标准和方式；(9)信息披露和交流程序；(10)医疗保险争议和处理程序。

制定医疗保险目录的意义在于“控制医疗成本，以保障最基本的医疗服务”。

第二节外国保障公民健康的立法

一、20世纪的健康保障模式

(一)国家保健服务模式

国家保健服务是全民保障制度安排的最高阶段，法律特征如下：(1)大部分资金来源于税收和财政支出。(2)保障对象是全体公民与合法居住的居民。（3）保健水平通常是有所限制。(4)保健方法主要是政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗保健服务，通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡。

(三)社会医疗救助模式

社会医疗救助及国家对特定困难人群提供基本医疗救治的制度安排。社会医疗救助法是各国疾病风险保障体系中最基本的制度。其法律特征如下：(1)资金来源主要是国家财政预算和当年财政支出；(2)救助对象是达到法定标准的特困群体；(3)救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费医疗服务；(4)医疗救助提供最低水平的医疗救治。

(三)医疗保险模式

医疗保险是基于参保人缴费建立医疗保险基金，由第三方管理基金并支付医疗费用，为参保人分担疾病治疗费用的制度安排。医疗保险包括两种类型：社会医疗保险和商业医疗保险。

1．社会医疗保险

社会医疗保险即通过参保人缴费建立公共基金，进行非市场化运作的医疗保险计划。它充分体现雇员、雇主和政府三方共同负责的原则。其法律特征如下：(1)由国家、雇主和雇员共同筹集资金。(2)雇主和雇员必须依法参保并按规定缴纳保费。(3)由公共组织按照非营利的方式进行管理。(4)提供有限的医疗服务。(5)由于第三方支付医疗费用，道德风险较多。

2．商业医疗保险

商业医疗保险即通过参保人缴费建立公共基金，进行市场化运作的医疗保险计划。其法律特征如下：(1)由雇主出资或双方缴费建立公共基金。(2)经办机构包括营利机构和非营利机构。(3)提供有限的医疗服务。(4)由于第三方支付医疗费用，道德风险较高。

美国医疗保险体系由三个部分组成：(1)雇主供给全体雇员的医疗保险，由营利和非营利机构经营；(2)老年人医疗保险，由联邦政府保险局管理实施；(3)对贫困人口的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

(四)自我健康保障模式

自我健康保障即医疗风险储蓄，包括强制性储蓄计划和自愿储蓄计划、雇主储蓄计划和个人储蓄计划。其法律特征如下：(1)由雇主和雇员缴费建立个人医疗保险基金。(2)由政府统一管理医疗保险基金。(3)建立个人账户，个人可以依法购买一定比例的商业保险以支付特殊项目的医疗费用。(4)由个人决定医疗保险费用的支出，没有第三付费方，道德风险较低。(5)退休人员不再缴费，依靠在职期间储蓄支付医疗费用。(6)政府对穷人提供各种类型的医疗补助。

二、健康保障法律制度的发展趋势

导致医疗成本上升的主要社会原因包括：(1)人口老龄化导致需求上涨；(2)科技发展成果向医疗服务转化；(3)健康风险加大导致人们健康消费期望值提高；(4)公共卫生和医疗服务体制改革相对落后。

(一)多支柱健康保障立法

(1)国家基本健康保障，包括国家保健或社会医疗保险；(2)企业补充健康保障，即雇主健康福利计划；(3)个人医疗储蓄，如购买商业健康保险产品。

(二)改革医疗服务体制

全世界都在进行医疗服务体制和医疗保险制度改革。改革的主要原则和目标是：(1)让全体公民都享有基本医疗服务；(2)健康保障制度与国家经济发展相适应；(3)降低医疗服务成本，提高健康保障程度。

三、国际健康保障立法

具体指标如下：(1)风险覆盖范围包括疾病、职业伤害(工伤和职业病)、医疗费补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助。(2)健康保障覆盖面即覆盖特定群体的程度。(3)医疗保障力度指分担医疗费的水平。

《公约》规定的最低标准：(1)医疗期津贴与个人因患病停止工作以前收人的替代率不低于60％；(2)支付待遇的等待期不得超过停工后工资支付日后的第3天；(3)支付期不得少于26周；(4)受益人死亡的发给殡葬津贴。

健康保障制度管理。《公约》作出以下规定：(1)受益人有权依法参与管理；(2)建立雇主、雇员和政府进行公平对话的三方协商机制并进行相关立法。

第三节中国医疗保险法律制度

一、中国医疗保险立法的发展

中国尚无健康保障立法。在劳动保险时期存在劳动医疗保险、公费医疗保险和农村合作医疗保险三个制度。

(一)劳动保险时期

劳动医疗保险制度包括如下主要内容：

1．适用范围：

2．医疗保险费的征集与管理：医疗保险费来自劳动保险统一缴费，为企业工资总额的3％。

3．医疗保险待遇支付：医疗保险待遇支付包括职工患病期间的医疗津贴、医疗费用分担、病残津贴、家庭医疗补贴和女职工生育津贴五个部分。

我国公费医疗保险制度包括以下主要内容；(1)医疗待遇包括工作人员因患病、负伤、生育，在指定医院治疗所需医、药、检查、住院费及路费，均由医疗保险办公室负担。(2)医疗津贴，在6个月以内工龄满10年的为本人工资的60%-100%；超过6个月者由社会保险基金出资。其余内容除没有对家属支付50％医疗津贴以外，与劳保医疗保险法律规定基本相同。

二、中国医疗保险法律制度现状

(一)医疗保险改革的法律与政策

法律滞后已经是困扰中国医疗保险制度改革和制度建设的障碍。

(二)中国医疗保险改革的基本原则

1．“广覆盖”和“低水平”的立法原则

“广覆盖”即城镇所有用人单位和职工均应当依法参加国家医疗保险。

“低水平”即基本医疗保险水平要与中国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

2．建立多支柱的医疗保险体系

3．社会统筹与个人账户相结合

(三)国务院岌医改决定洽的主要内容

1．覆盖范围

城镇所有用人单位。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

2．筹集资金和缴费办法

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

3．记账方法

建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。

4．待遇支付

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

5．基金管理

健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。

6．医药目录

确定基本医疗保险的服务范围和标准。

7．定点和合同管理

基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。

8．建立企业补充医疗保险

为了提高职工的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险计划。

第四节其他法律制度

一、中国生育保险法律制度

(一)生育保险的基本原理

生育保险主要从三个方面向生育妇女提供物质帮助和保护：(1)生育费用；(2)孕期、产期、哺乳期期间的带薪假；(3)孕育假期津贴(产假工资)。

(二)传统的生育保险法律制度

生育待遇，生育保险的保护范围是女职工；生育保险待遇包括产假、医疗服务、生育津贴三个部分。

(三)《企业女职工生育保险试行办法》的主要内容

1994年，原劳动部颁布了《企业女职工生育保险试行办法》。其主要内容包括：(1)适用于城镇各类企业和职工。(2)根据“以支定收，收支平衡”的原则。(3)女职工孕期享有下列权利：①产假。②生育津贴。④并发症的处理。

二、新型农村合作医疗制度

2002年，中国开始建立以“大病统筹为主”的新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，政府、集体、个人多方筹资。

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