江西省2022年10月自学考试考生健康状况报告表【点此下载】

现住地地址

联系电话

（本人健康码手机号）

当前是否完成江西省健康码申请

□是        □否

当前本人健康码状况

□绿码     □黄码     □红码

填表时本人

身体健康状况

填表前1周内有无出现过发热、干咳、乏力、咽痛、腹泻等症状

□有  □无

有过上述症状，具体症状为：

是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）

□是  □否

是否是感染者的密切接触者

□是  □否

是否有流行病学史（到过中高风险地区或近距离接触过来自高风险地区人群）

□是  □否

是否知晓须提供考前48小时内核酸检测阴性报告入场，考点所在地另有防疫规定的，按当地规定执行。

□是  □否